Omdat u arbeidsongeschikt bent gemeld, vezoeken wij u onderstaande vragen te beantwoorden en dit formulier te verzenden. Mocht u aanvullende informatie willen geven of opmerkingen kwijt willen, dan kunt u deze helemaal onderaan het formulier invullen. U dient alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden.

Voor- & Achternaam

1) Vanaf welke datum bent u arbeidsongeschikt?

2) Als u inmiddels arbeidsongeschikt bent, vanaf welke datum?

3) Heeft u een arts geraadpleegd? Zo nee, waarom niet?

4) Wat zijn uw klachten? (Uw antwoord is gewenst, maar niet verplicht)

5) Is er een relatie tussen uw klachten en werk?

6) Heeft u te maken met wachttijden bij ziekenhuis, specialist, polikliniek of behandeling (hoe lang moet u wachten?)

7a) Is uw arbeidsongeschiktheid veroorzaakt door een ongeval?

7b) Op uw werk?

7c) Bij wie ligt de schuld van het ongeval?

8) Is er een verband tussen uw arbeidsongeschiktheid en zwangerschap?

9) Kunt u aanvinken wat u niet kunt?

10a) Welke werkzaamheden kunt u eventueel wel verrichten?

10b) hoeveel uren zou u nog wel kunnen werken?

11) Heeft u in de 5 jaren voorafgaande aan uw eerste dag van arbeidsongeschiktheid een WAO/WIA uitkering ontvangen?

12) Als u niet op uw huisadres wordt verpleegd, geef hier dan uw verpleegadres aan.

13) Op welke datum verwacht u uw werk weer te hervatten?

14) Mag Verzuimportaal deze gegevens desgewenst aan uw leidinggevende tonen?

Opmerkingen